תושבים ותיקים יקרים, 
עם הגידול במספר האזרחים הותיקים בישובי המועצה הדרומיים, ולאור מצב החירום המתמשך באזורינו, 
אנו מבקשים להרחיב את המענים הניתנים לאזרחים ותיקים עצמאיים בישובים הדרומיים, והוספת פעילות אזורית לפעילות התוך יישובית.
הפעילות תתקיים בשלב ראשון יום בשבוע, בין השעות 12:30-8:00.

על מנת שנוכל להתאים את המענים האזוריים באופן המיטבי לצרכים שלך, נודה לך על מילוי שאלון קצר.

שם היישוב
שם היישוב (חובה) שדה חובה
האם תשתתפ/י בפעילות אזורית או תעדיפ/י הרחבה של הפעילות בתוך היישוב?
האם תשתתפ/י בפעילות אזורית או תעדיפ/י הרחבה של הפעילות בתוך היישוב? (חובה) שדה חובה
האם את/ה משתמש/ת באביזרי עזר ומכשור רפואי? (אם כן, איזה?)
האם את/ה משתמש/ת באביזרי עזר ומכשור רפואי? (אם כן, איזה?) (חובה) שדה חובה
האם את/ה משתמש/ת בתרופות קבועות?
האם את/ה משתמש/ת בתרופות קבועות? (חובה) שדה חובה
אני חבר/ת קופת חולים
אני חבר/ת קופת חולים (חובה) שדה חובה
האם תגיע/י לפעילות גם אם לא תהיה הסעה?
האם תגיע/י לפעילות גם אם לא תהיה הסעה? (חובה) שדה חובה
מספר ימי השתתפות רצויים
מספר ימי השתתפות רצויים (חובה) שדה חובה
תכנים שהייתי מעוניינ/ת לקבל במועדון:
תכנים שהייתי מעוניינ/ת לקבל במועדון: (חובה) שדה חובה
רעיונות לנושאים שיועברו:
רעיונות לנושאים שיועברו: (חובה) שדה חובה
איך תעדיפ/י לקבל הודעות על הפעילויות?
איך תעדיפ/י לקבל הודעות על הפעילויות? (חובה) שדה חובה
במידה וכן, אנא מלאו מספר טלפון נייד.
אם תתקיים פעילות בחודשי הקיץ, האם תיקח/י חלק?
אם תתקיים פעילות בחודשי הקיץ, האם תיקח/י חלק? (חובה) שדה חובה