טופס הרישום

שם מלא (חובה)

תעודת זהות (חובה)

מין (חובה) זכר נקבה

תאריך לידה (חובה)

טלפון נייד (חובה)

מצב משפחתי (חובה) רווק/ה נשוי/אה אחר

שם הורה 1 (חובה)

שם הורה 2 (חובה)

דוא"ל (חובה)

יישוב מגורים/ כתובת קבועה (חובה)

תאריך תחילת מגורים ביישוב (חובה)

כתובת בזמן לימודים (חובה)

שירות צבאי / לאומי

בחר את האפשרות הנכונה עבורך, הייתי ב: (חובה) שירות צבאי לאומי אחר

צילום תעודת זהות + ספח (חובה)

אישור תושב (חובה)

אישור ממוסד הלימודים - תשפ"ו (חובה)

אישור מקצוע לימודים (חובה)

אישור על מספר שעות לימוד (שבועיות) (חובה)

גובה שכר הלימוד (חובה)

קבלה על תשלום (שכ"ל) (חובה)

הערות

אני מאשר/ת שכל הפרטים שמולאו בטופס זה נכונים (חובה) מאשר/ת

חתימה

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

האם את/ה מקבל/ת מלגה מגוף נוסף? אם כן, פרט/י (חובה)

אני מאשר/ת שקראתי את מדיניות הפרטיות ומסכים/ה לתנאיה